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（1）《药品零售企业（验收）申请表》《企业负责人员和质量管理人员情况表》《企业药品验收养护人员情况表》《企业经营设施设备情况表》《企业经营设施情况表》（填写好《药品零售企业（验收）申请表》后自动生成）。(无需提供《药品零售企业（筹建）申请表》)。（以上表格见附件：药品许可证管理系统（表格客户端），按要求填写客户版，打印生成）；

(2)拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历证、执业资格或职称证明、任命文件、离职证明、劳动合同的原件、复印件及个人简历、自我保证声明

（3）拟办企业营业场所、仓库平面布置图及地理位置图及房屋产权或使用权证明原件、复印件(不设置仓库的提供与供货商签订的供货企业名单、供货协议、质保协议)

（4）拟办企业搜集法律法规、质量管理体系文件目录及主要设施设备目录及购买安装票据（主要设施设备包括电子监管设备、高清视频监控系统、计算机系统、能够连接计算机实时监测记录温湿度情况的温湿度设备、空调等能够保证药品储存条件要求的阴凉、冷藏设备）

（5）申请材料真实性自我保证声明

（6）申请人委托他人办理的，代理人应当提交授权书以及代理人居民身份证原件及复印件

上述申请材料一式两份。

注意事项：企业请按照《吉林省开办药品零售企业验收实施标准的通知》准备现场验收！

附件：药品许可证管理系统（表格客户版）.rar